国华华宝意外伤害保险 C 款条款


在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指国华人寿保险股份有限公司。

您与我们的合同

1.1 保险合同构成 本保险合同(以下简称“本合同”)指您与我们之间订立的“国华华宝意外伤害保险 C 款合同”。

本合同由保险单、保险条款、投保单,以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单和其他书面协议共同构成。
1.2 保险合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。

本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。保险费约定支付日和保单满期日均以本合同生效日计算。如当月无对应同一日,则以该月最后一日作为对应日。

我们提供的保障

2.1 保险期间 本合同的保险期间由您与我们约定并在保险单上载明,最长不超过 1 年,自本合同生效日起至约定终止日的 24 时止。
2.2 投保条件 您和被保险人必须符合以下条件:
投保人条件 凡年满18周岁(见7.1),具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人,均可作为本合同的投保人。
被保险人条件 凡投保时身体健康,且符合我们承保条件的人,均可作为本合同的被保险人。
2.3 保险金额 本合同各项保险金额在您投保时可与我们约定并在保险单上载明。
2.4 保险责任 本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。在投?;静糠值幕∩?, 您可与我们约定选择投??裳〔糠?,所选择的内容以在保险单中载明的为准。所选的保险责任一经确定,在本合同有效期间内不得更改。

在本合同有效期内,我们承担如下保险责任:
基本部分
2.4.1 意外身故保险金 被保险人因遭受意外伤害事故(见 7.2),并自事故发生之日起 180 日
(含 180 日当日)内以该事故为直接且单独的原因导致身故的,我们按本合同的意外身故保险金额给付意外身故保险金,本合同终止。
若被保险人意外身故前本合同已有意外伤残保险金给付,则我们按本合同意外身故保险金额扣除已给付意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金,本合同终止。
2.4.2 意外伤残保险金
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起 180 日(含 180 日当日)内以该事故为直接且单独的原因导致《人身保险伤残评定标准与代 码》(见 7.3)所列伤残类别,我们按本合同意外伤残保险金额乘以意外伤害评定的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。如在第 180 日被保险人的治疗期仍未结束的,我们按该意外伤害发生之日起第180 日的身体情况进行伤残评定,并据此给付意外伤残保险金。

被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时,我们对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残,不适用以上晋级规则。

该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者,按较严重等级标准给付,但前次已给付的伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致伤残评定标准所列的伤残视为已给付的伤残保险金)应予以扣除。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%,每级相差 10%。

本合同有效期内,我们对被保险人的意外伤残保险金的累计给付金额以本合同意外伤残保险金额为限。一次或累计给付的金额达到本合同意外伤残保险金额时,该项保险责任终止。
可选部分
2.4.3 水陆公共交通工具意外身故保险金 被保险人以乘客身份乘坐客运水陆公共交通工具期间(见 7.4)遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起 180 日内(含 180 日当日)因该意外伤害事故导致身故的,我们按水陆公共交通工具意外身故保险金额给付水陆公共交通工具意外身故保险金,本合同终止。
2.4.4 航空意外身故保险金 被保险人以乘客身份乘坐客运民航班机期间(见7.5)遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起180日内(含180日当日)因该意外伤害事故导致身故的,我们按航空意外身故保险金额给付航空意外身故保险金,本合同终止。
2.4.5 私家车意外身故保险金 被保险人在驾乘私家车、租用车、单位公务或商务用车期间(见 7.6)遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起 180 日内(含 180 日当日)因该意外伤害事故导致身故的,我们按私家车意外身故保险金额给付私家车意外身故保险金,本合同终止。发生上述多项保险责任的,我们分别按各项责任的规定给付相应的意外身故保险金。
2.5 责任免除 因以下情形之一,导致被保险人身故、伤残的,我们不承担保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人自本合同成立之日起自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(4)被保险人酗酒(见 7.7)、殴斗、服用、主动吸食或注射毒品(见7.8),违反规定使用麻醉或精神药品;
(5)被保险人酒后驾驶(见 7.9),无合法有效驾驶证驾驶(见 7.10),或驾驶无有效行驶证照(见 7.11)的机动车(见 7.12);
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)被保险人从事潜水(见 7.13)、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩(见 7.14)、探险活动(见 7.15)、武术比赛(见7.16 )、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演(见7.17 )、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动;
(9)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(10)食物中毒,药物过敏;
(11)被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(12)被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(13)在诊疗过程中发生的医疗事故(见 7.18);
(14)被保险人猝死(见 7.19);
(15)被保险人违反承运人关于安全乘坐客运水陆公共交通工具及客运民航班机的规定(此条责任免除仅适用于保险责任 2.4.3 及 2.4.4)。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止。我们向其他权利人退还被保险人身故时本合同的现金价值(见 7.20)。其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。

发生上述第(2)项至第(15)项情形,导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还被保险人身故时本合同的现金价值。
如何申请领取保险金

3.1 受益人 您或者被保险人可以指定一人或者多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定受益份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们,我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单, 变更自我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单之日起产生效力。
您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人书面同意。除另有约定外,意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人身故后,遇有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理:
身故保险金申请 在申请身故保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件(见 7.21);
(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构(见 7.22)、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
(4)如被保险人为宣告死亡,需提供法院出具的宣告死亡判决书和被保险人户籍注销证明;
(5)如被保险人因乘坐客运水陆公共交通工具、客运民航班机或驾乘私家车、租用车、单位公务或商务用车遭受交通意外伤害事故导致身故,须提供公安交通管理机关出具的交通事故责任认定书或承运人出具的意外事故证明;
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
意外伤残保险金申请 在申请意外伤残保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准与代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 日内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。但因第三方责任或其他非我们的责任导致保险事故的性质、金额无法确定的除外。

对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付; 我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5 失踪处理 在本合同有效期内,如果被保险人因本合同约定的保险事故失踪且被法院宣告死亡,我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间,按本合同的约定给付身故保险金,本合同终止。
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者受益人确知其没有死亡的,受益人应于知道后30日内向我们退还已给付的保险金,本合同的效力依法确 定。
3.6 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
如何支付保险费

4.1
保险费的支付 您须在投保时一次性支付整个保险期间的保险费。
如何解除保险合 同

5.1 您解除合同的手续及风险
如您申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还收到解除合同申请书之日本合同的现金价值。

您解除合同会遭受一定损失。
其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知
订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承?;蛘咛岣弑O辗崖实?,我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响 的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同; 发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.2 我们合同解除权的限制 前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
6.3 未成年人身故保险金限制 为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
6.4 身体检查 如果您申请保险金的给付,我们有权要求被保险人在我们认可的伤残鉴定机构进行伤情鉴定。如果被保险人身故且身故原因不明的,除法律所不允许的情形外,我们可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
6.5 合同内容变更 在本合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本合同内容。变更本合同的,应当由我们在原保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单,或由您与我们订立书面的变更协议。
6.6 职业或工种变更 被保险人变更其职业或工种时,您或被保险人应于10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种,若依照我们职业分类其危险程度降低时,我们自接到通知之日起,按其差额退还现金价值;若其危险程度增加时, 我们自接到通知之日起,按差额比例增收保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类属于拒保范围内的,我们收到通知后,对被保险人的保险责任自被保险人职业、工种变更之日起终止,向您退还被保险人职业、工种变更之日本合同的现金价值。被保险人的职业或工种变更之后,若依照我们职业分类其危险程度增加而您未依上述约定通知而发生保险事故的,我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在我们拒保范围内的,我们不承担给付保险金责任。
6.7 联系方式变更 为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给您。
6.8 争议处理 合同争议解决方式由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:
(1)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。

释义

7.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
7.2 意外伤害事故 指外来的、非本意的、突然的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。
7.3 《人身保险伤残评定标准与代码》 《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T 0083—2013)是由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6 号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
7.4 乘坐客运水陆公共 客运水陆公共交通工具指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的列车(包交通工具期间 括客运列车、地铁、轻轨列车)、汽车(包括公共汽车、电车、出租汽车,但不包括旅游大巴、单位给员工租赁的上下班班车、景区摆渡车)及轮船。被保险人乘坐客运列车和客运汽车时,乘坐客运水陆公共交通工具期间指自被保险人持有效车票上车时起至被保险人到达车票载明或约定的旅程终点下车时止,该期间也即乘坐客运列车和客运汽车期间;被保险人乘坐客运轮船时,该期间指自被保险人检票踏上轮船时起至被保险人到达船票载明的旅程终点离开轮船时止。
7.5 乘坐客运民航班机期间 客运民航班机指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机。乘坐客运民航班机期间指自被保险人进入客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地走出舱门时止。
7.6 驾乘私家车、租用 私家车、租用车、单位公务或商务用车 是指符合汽车分类国家标准车、单位公务或商 (GB/T3730.1-2001)中的乘用车定义、主要用于载运乘客及其随身行李或务用车期间 临时物品、包括驾驶员座位在内最多不超过 9 个座位、不以载客并收取费用为目的、合法的车辆,并不包括以下车辆: 出租车、客货两用车、轨道交通车辆、警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用车、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车以及拖拉机等农用车辆。被保险人驾乘私家车、租用车、单位公务或商务用车期间指自被保险人进入私家车、租用车、单位公务或商务用车车厢时起至被保险人走出私家车、租用车、单位公务或商务用车车厢时止。
7.7 酗酒 指没有节制地喝酒,以医疗机构或司法部门出具的酒精中毒或酒精摄入过量的相关证明为依据。
7.8 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗 啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.9 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.10 无合法有效驾驶证 指下列情形之一:
驾驶
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
7.11 无有效行驶证照 指下列情形之一:
(1)发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动号牌;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.12 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.13 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.14 攀岩 指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山和雪山等运动。
7.15 探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
7.16 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
7.17 特技表演 指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能训练或比赛。
7.18 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故,必须经国家认可的,有权负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定后, 方可确认医疗事故的成立。
7.19 猝死 指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
7.20 现金价值 指本合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额。
现金价值=保险费×(1-手续费比例)×(1-保险经过日数 / 保险期间的日数),经过日数不足1 日的按1 日计算。手续费比例占保险费的 35%。若本合同已发生保险金给付,现金价值为零。
7.21 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、武警警官证、士兵证等证件。
7.22 医疗机构 指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院,但不包括附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
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